نام فایل : تعریف مستند سازي

فرمت : .ppt

تعداد صفحه/اسلاید : 34

حجم : 2 مگابایت

تعریف مستند سازي
مستندسازي يا پرونده نويسي فرآيند ثبت كامل اطلاعات مربوط به مراقبت و درمان بيمار است .
مستند سازي دقيق و جزئي وسعت وكیفيت مراقبت،درمان فراهم شده براي بيمار ونتيجه مراقبت و درمان مورد نياز بيمار را نشان مي دهد.
مستندسازي يك ابزار حياتي براي ايجاد ارتباط بين اعضاءكادر درماني است .
سند مدرك مدوني است كه داراي پيام(داده) مي باشد و با تاييد يا امضا وتاريخ ثبت گزارش اعتبار مي یابد.به فرايند توليد سند مستندسازي گفته مي شود که با توجه به تعريف سند مراحل مستندسازي شامل اين مراحل است:


ثبت داده ها
تایید و تصدیق
ثبت تاریخ
مثال هاي از مستندسازي در سازمان ها
1‑ ابتدا تعيين كنيد چه كساني مي توانند اطلاعات را در پرونده بيمار مستند كند.
اين افراد بايد در زمينه اصول مستند سازي آن موسسه خاص و استانداردهاي مستند سازي قانوني آموزش ديده باشند و از صلاحيت هاي لازم برخوردار باشند.
2-درتمام فرم ها بايد نام و نام خانوادگی ،شماره پرونده بيمار روي هردو طرف برگه موجود باشد و سپس ثبيات مربوط به بيمار در آن مستند شود.

3-تمام ثبيات پرونده بايد شامل روز، ماه و زمان مربوطه باشد.اين قانون براي تمامي اوراقي كه اطلاعات به صورت مشروح ثبت مي شوند نيزبايد اجراشود.

به هنگام بودن ثبتيات
ثبيات بايد هرچه سريع تر بعد از وقوع يا انجام اقدام يا بررسي،ثبت شود .هيج يك ازثبتيات نبايد پشاپيش، يا قبل از وقوع اقدامي ثبت شوند.

ثبت تاريخ قبل يابعد ازتاريخ واقعي
ثبت داده ها قبل يا بعد ازتاريخ واقعي غيراخلاقي وغير قانوني است .ثبتيات بايد دقيقا در زماني كه واقعه اتفاق مي افتد ثبت شوند.
4-هركدام از موارد ثبت شده در پرونده هاي پزشكي بايد توسط ثبت كننده تصديق و تاييد شود .موارد ثبت شده نبايد توسط كسي غير از نويسنده امضا شوند.


5-صريح بودن:براي ثبتيات،بايد از بيان صريح ،به جاي گفت وگو هاي كلي و مبهم استفاده شود .حدسيات و گمان ها مستند نكنيد،بايد حاوي اطلاعات واقعي و حقيقي باشند.


6-عيني بودن :حقايق را ثبت كنيد و نظرات شخصي خود را حين مستند سازي منعكس نكنيد.


7-كامل بودن:تمامي حقايق و اطلاعات مربوط به يك واقعه ،دوره درمان،وضعيت بيمار، پاسخ بيمار به درمان و انحرافات از استانداردهاي مربوط به درمان و مراقبت(به خصوص براي ايجاد چنين انحرافاتي )مستند.

8-استفاده از اختصارات: هر موسسه اي ،بايد استانداردهايی براي استفاده از اختصارات قابل قبول،در پرونده پزشكي ،تعيين كنند.تنها اختصاراتي كه توسط موسسه تاييد مي شود ،بايد در مدارك پزشكي استفاده گردد.

9-خوانا بودن:به طور كلي خوانايي را مي توان اين گونه تعريف كرد كه آيا يك يادداشت به وضوح و راحتي قابل خواندن است يانه.

اگر پرونده اي در صورت قابل خواندن نباشد، سياست بيمارستان و آيين نامه هاي پزشكان بايد پيگيري هايي در اين زمينه انجام دهد،بايست به طور رسمي اخطار داده شود،اقدامات اصلاحي انجام شده و بهبود عملكرد كنترل شود.بخش پرونده پزشکی باید خدمات آموزش اجباری را در رابطه با مستندسازی مناسب پرونده های پزشکی ارایه دهد.

10-ثبتيات بي وقفه (پيوسته):در پرونده هاي دستي ،موارد ثبت شده بايد ، بلافاصله در سطر يا فضاي موجود بعدي ،مستند شود ، يعني تمام خطوط بايد ، به ترتيب پر شوند.اگه برگه جديدي را شروع مي كنيد در حالي كه خطوط خالي در صفحه قبلي وجود دارد ، خطوط خالي صفحه قبلي را خط بزنيد . اگر موارد ثبت شده خارج ازترتيب زماني ثبت شود ، بايد با عنوان " ورودي دير ثبت شده"مستند شود.

11-برخي ازسولات و عناصر اطلاعاتي در برخي از اوراق مانند ارزيابي ، چك ليست ها و نمودارها براي تمام بيماران كاربردي ندارد .اگر عناصر داده اي دربرخي فرمها براي بيماري قابل استفاده نيست ،بايد با استفاده از علامتNA به معناي "بدون كاربرد" آن راپر كنيد تا نشان دهيد سوال خوانده و پاسخ داده شده است.
12-انسجام مواردثبت شده : ازخلاف گويي بپرهيزيد .تمام موارد ثبت شده بايد به صورت ذيل باهم هماهنگ و مويد يك امر باشد :
ثبتیات همرو
سایر قسمت های مداک پزشکی به صورت مداوم ثبت شوند.البته از تکرار اطلاعات جلوگیری کنید.

الف)اصلاح اشتباهات
وقتي در ثبت اطلاعات داخل پرونده اشكالاتي به وجود مي آيد،اقدامات زير انجام شود:
خطي روي ثبتات اشتباه بكشيد ،به طوري كه نوشته هاي قبلي هنوز خوانا باشند.
امضا كنيد وتاريخ ثبتيات را بزنيد.

دليل بروز اشتباه را در ثبت بيان كنيد(در حاشيه يا در بالاي فرم).
اطلاعات صحيح را مستند كنيد ،اگراشتباه در برگه هايي ايجاد شود ممكن لازم باشد،اطلاعات صحيح را در خط موجودي بعدي مستند كنيد. اين اطلاعات را تاريخ بزنيد و زمان آن را درج كنيد و به اشتباه ثبت شده اشاره كنيد.
اشتباه اوليه را اصلا محو نكنيد ،مثلا از ماژيك يا لاك سفيد براي اصلاح ثبتيات اشتباه استفاده نكنيد.

ویژگی های مستندات
کلیه مستندات و از آن جمله مستندات پزشکی باید دارای سه ویژگی کلی :کامل بودن،صائب بودن، و کافی بودن باشند تا بتوان از آنها به عنوان منبع اطلاعاتی موثق و با کیفیت در تصمیم گیری استفاده مطمئن وموثرنمود.
منظور از کامل بودن اطلاعات بصورت کمی است بطوری که هر یک از عناصر اطلاعاتی فرم برخوردار از داده یا داده برگزیده شده باشد.

صائب بودن به این معنی که لازم است داده ها یا اطلاعات گزارش شده درست وراست باشند.
ویژگی کامل بودن برکفایت داده ها دلالت دارد بطوری که توالی منطقی و پیوستگی داده ها به گونه ای باشد که دقیقا و به وضوح کار انجام شده را بیان کند.

انواع روش هاي ثبت
امضا
تصدیق امضا(امضای شخص دوم)
پاراف
امضا فاکس یا کپی شده
امضا با استفاده از مهر لاستیکی
زیرنویس امضا
ثبات و دوام ثبتیات
....